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von Prof. Dr. Norbert Roeder, Dr. Holger Bunzemeier und Dr. Wolfgang Fiori
Die im Dezember 2024 mit der Verabschiedung des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KHVVG) eingeläutete bundesweite Krankenhausreform stellt die Basis für den bislang größten angestrebten Strukturwandel im deutschen Krankenhauswesen dar. In der praktischen Umsetzung zeigen sich jedoch zahlreiche Herausforderungen, die insbesondere von Fachleuten aus der Krankenhausbranche kritisch beurteilt werden.
Ziel der Krankenhausreform ist es, die historisch gewachsene und föderalistisch stark differenzierte Krankenhausstruktur in ein bundeseinheitlicheres und stärker reguliertes System zu überführen. Die angestrebte stärkere Zentralisierung soll zu einer höheren Versorgungsqualität führen und die Krankenhausleistungsangebote bezahlbar halten. Die deutschen Sozialsysteme befinden sich in einer tiefen Krise, weshalb auch zur Abwendung weiterer Beitragssteigerungen tiefgreifende Reformen unvermeidbar sind. Wie angespannt die Lage der Sozialkassen ist, zeigt das kurzfristig eingebrachte Spargesetz mit einem Ausgabenanstiegsbremsungsvolumen für die GKV von zwei Mrd. Euro.
Ein wesentliches Element der Reform ist die Vereinheitlichung der bislang stark variierenden Planungsgrundsätze der 16 Bundesländer. Dieser Schritt birgt jedoch erhebliche Schwierigkeiten. Durch Missverständnisse bzgl. des in NRW genutzten Leistungsgruppensystems, unzureichende Zielvorgaben bei der Erstellung der Groupers für die Leistungsgruppen sowie der Verknüpfung der Leistungsgruppen mit einem neuen Vergütungssystem („Vorhaltevergütung“) und fehlende Interventionsmöglichkeiten bei regional unpassenden Ergebnissen ist die Reform in Bezug auf die Umsetzung gefährdet. Während der Bund primär für die Finanzierung verantwortlich ist, haben die Länder die Versorgung sicherzustellen. Es verwundert daher nicht, dass die Bundesländer sich gegen die Einschränkung ihrer Gestaltungsmöglichkeiten wehren, während der Bund eine „Verwässerung“ der Reform ablehnt.
Undifferenzierte Leistungsgruppen mit hohen Anforderungen an die fachärztliche Vorhaltung und für viele wohnortnah erbrachte Leistungen der Grundversorgung teilweise unpassende Qualitätsanforderungen bringen vor allem für kleinere und ländliche Krankenhäuser große strukturelle und finanzielle Herausforderungen mit sich, die mancherorts nicht erfüllbar sein werden. Unzureichend definierte Ausnahmen für versorgungsrelevante Einrichtungen erschweren den Ausgleich zwischen Wirtschaftlichkeit und Versorgungsauftrag. Darüber hinaus bestehen weiterhin unvermindert ungelöste Fragen zur Finanzierung und der ambitionierte Zeitplan erhöht das Risiko von Verzögerungen und Rechtsunsicherheiten.
Neben der Modernisierung der Planung und Strukturen von Krankenhäusern sieht die Reform eine Umgestaltung der Finanzierung vor. Geplant ist eine Kombination aus einer weniger als bislang von der Mengenentwicklung abhängigen Sockelfinanzierung (sogenannte „Vorhaltefinanzierung“) und der weiterhin bestehenden leistungsorientierten Vergütung. Dabei stehen keine zusätzlichen finanziellen Mittel zur Verfügung. Dieses Finanzierungsmodell kann aber die dringend benötigten Strukturänderungen nicht wirkungsvoll unterstützen. Vielmehr wird ein Finanzierungsmodell benötigt, das hochspezialisierte Einrichtungen stärkt und gleichzeitig die Basisversorgung in ländlichen Regionen sichert. Die Vorhaltefinanzierung wirkt auf den ersten Blick stabilisierend für Krankenhäuser mit rückläufigen Fallzahlen, kann jedoch beim Verlust von Leistungsgruppen oder der Unterschreitung von sogenannten Mindestvorhaltezahlen je Leistungsgruppe tatsächlich schnell existenzbedrohend sein.
Auf der anderen Seite werden Kliniken, die im Zuge der Zentralisierung steigende Fallzahlen erwarten, nicht in dem Maße ausfinanziert, wie es unter der bisherigen Fallpauschalierung der Fall war. Innerhalb eines Fallzahlkorridors werden Skaleneffekte angenommen, sodass die verbleibende Fallpauschalierung zur Refinanzierung der Mehrleistungen ausreichen muss. Während das Konzept einer vermuteten tatsächlichen Finanzierung von Vorhaltungen im Krankenhaus in der Debatte von Krankenhäusern zunächst positiv bewertet wurde, zeigen detaillierte Analysen, dass nur wenige Krankenhäuser substanzielle Vorteile daraus ziehen werden, da nur Anteile der bisherigen DRG-Finanzierung fallzahladjustiert in einen Vorhalteanteil ohne Bezug zu den tatsächlichen Vorhaltekosten im Krankenhaus umgewandelt werden. Mehr Geld kommt dadurch nicht ins System (ausführlich siehe Roeder/Fiori 2024). Zudem sind zahlreiche Details der praktischen Umsetzung noch unklar. Sicher ist, dass selbst bei unveränderter Leistungserbringung an einem Krankenhausstandort die Vorhaltefinanzierung keine Sicherheit bietet, da der Vorhalteanteil eines einzelnen Standorts stets mit den Vorhaltebudgets für eine Leistungsgruppe aller anderen Krankenhausstandorte in einem Bundesland verknüpft ist. Veränderungen in Aschaffenburg können sich daher im Sinne kommunizierender Röhren bis ins Allgäu auswirken. Die Forderung nach einer Verschiebung beziehungsweise Anpassung der Vorhaltefinanzierung wächst trotz der erkannten Dringlichkeit der grundsätzlichen Reform vor dem Hintergrund demografischer Entwicklungen, des Fachkräftemangels und steigender Gesundheitskosten.
Das Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) ist nun das erste Reparaturgesetz, das dazu dienen soll, auf diese Herausforderungen zu reagieren. Die Gesetzesentwürfe des KHAG enthielten im Wesentlichen bereits im Koalitionsvertrag getroffene Vereinbarungen. Daneben versprechen sie Nachbesserungen bei den Qualitätskriterien der Leistungsgruppen, der Anwendungsregeln und der Definition der Fachkrankenhäuser sowie eine Verschiebung vieler Fristen, um etwas mehr Zeit zur Reformumsetzung zu gewinnen. Der Bund übernimmt nun anstatt der Kostenträger einen Anteil von 29 Mrd. Euro der Finanzierung des 50 Mrd. Euro umfassenden Transformationsfonds. Die Bundesländer sollen anscheinend durch einen höheren Anteil des Bundes am Fonds zu Kompromissen an anderer Stelle bewegt werden. An den umstrittenen Konzepten zur Vorhaltefinanzierung, den Mindestvorhaltezahlen je Leistungsgruppe als Voraussetzung für den Erhalt einer Vorhaltefinanzierung und den onkochirurgischen Mindestfallzahlen zur Begrenzung von „Gelegenheitsversorgung“ bei Krebsoperationen wurde jedoch noch festgehalten. Wie im Koalitionsvertrag vorgesehen, soll für NRW ein Sonderweg zur Nutzung des eigenen NRW-Leistungsgruppensystems und Nichtteilnahme an der Umstellung auf die Vorhaltefinanzierung bis 2030 geschaffen werden.
Anm.: Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Beitrags befand sich das KHAG noch im parlamentarischen Verfahren, sodass die konkreten Änderungen und deren Ausmaß noch nicht sicher abgeschätzt werden konnten.
Ebenfalls mit dem KHVVG wurden substanzielle Änderungen im Gesetz zu den Hybrid-DRGs vorgenommen. Im Gegensatz zur großen Krankenhausreform entfalten die Hybrid-DRGs bereits seit 2024 tatsächlich Wirkung. Für 2026 erfolgte eine deutliche Ausweitung der betroffenen Leistungsbereiche mit einer Gesamtanzahl von 69 Hybrid-DRGs. Diese folgt der gesetzlichen Vorgabe, dass eine Million bislang stationär versorgter Fälle ab 2026 und zwei Millionen Fälle bis 2030 über Hybrid-DRGs abgebildet werden sollen. Aufgrund der hohen Fallzahlvorgaben mussten die Hybrid-DRGs auch auf Fälle mit bis zu zwei Übernachtungen und ausschließlich durch Krankenhäuser erbrachte Leistungen ausgedehnt werden. Die bisherigen Erfahrungen zu den Hybrid-DRGs aus den Vorjahren können daher nicht einfach auf 2026 übertragen werden und insbesondere die Mischkalkulation von Fällen mit einem und zwei Belegungstagen setzt neue Anreize. Zum einen werden Krankenhäuser versucht sein, Leistungen möglichst mit keiner oder nur einer Übernachtung zu erbringen, und zum anderen setzt der nun relativ hoch erscheinende Mischpreis starke Anreize für den vertragsärztlichen Sektor, in die Versorgung einzusteigen. Dort, wo eine aktive Patientenselektion möglich und wirtschaftlich sinnvoll erscheint, werden voraussichtlich die unterschiedlichen Potenziale der Leistungserbringer zur Selektion genutzt werden. Durch die Einbeziehung der Fälle mit zwei Übernachtungen (häufig Normallieger im DRG-System) in die Hybrid-DRGs können sich die Hybrid-DRGs auch erheblich auf die Vergütung der im aDRG-System verbleibenden Fälle auswirken. Die mittleren Verweildauern und Grenzverweildauern der DRGs steigen, sodass auch die zum Teil deutlichen Katalogeffekte im DRG-System in die Analyse der wirtschaftlichen Auswirkungen der Hybrid-DRGs 2026 an einem Krankenhausstandort gehören. Ob die Auswahl der Leistungen für die neuen Hybrid-DRGs als gelungen bezeichnet werden darf, ist kritisch zu diskutieren. Insbesondere in der Kardiologie werden nun substanzielle Anteile der Versorgung in einen Bereich ausgegliedert, der dann keiner Bedarfs- und Mengensteuerung mehr unterliegt. Das geschieht parallel zu einer Krankenhausplanung, die bei exakt den gleichen Leistungen eine Zentralisierung auf wenige Standorte bei hohen qualitativen Mindestvoraussetzungen anstrebt. So sollen beispielsweise Krankenhausstandorte, die rhythmologische Ablationen erbringen oder komplexe kardiale Devices einsetzen, 3 bis 5 fachärztliche Vollzeitäquivalente vorhalten, jederzeit Zugriff auf CT-Untersuchungen haben, transösophageale Echokardiographien (TEE) durchführen und über eine Intensivstation der Qualitätsstufe „komplex“ verfügen. Für Hybrid-DRG-Leistungen z. B. im vertragsärztlichen Sektor gelten all diese Anforderungen nicht. Wird die stationäre Versorgung durch den Wettbewerb und durch Fallselektion um die weniger kostentreibenden Fälle bereinigt, könnten zukünftig die stationären Versorgungsaufträge bei hohen qualitativen Mindestvoraussetzungen nicht mehr wirtschaftlich aufrechtzuerhalten sein.
Nach mehrfach gescheiterten Versuchen wurde am 17.11.2025 mit dem Referentenentwurf für ein Gesetz die schon lange geplante Reform der bundesweiten Notfallversorgung angestoßen. Ziele dieser Reform sind unter anderem eine bessere Patientensteuerung und eine subsidiär angelegte Notfallversorgung sowie die Bildung integrierter Notfallzentren (INZ), in denen die drei Versorgungsbereiche KV-Notdienst, Notaufnahmen und Rettungsdienste zusammenlaufen, sofern nicht schon am Notfallort abschließend behandelt werden konnte.
Für die Notfallversorgung an Krankenhäusern würde dies bedeuten:
In vielen Krankenhäusern erreicht heute ein nicht unerheblicher Anteil der stationären Fälle das Krankenhaus über die Notfallaufnahme. Eine Aufrechterhaltung einer Notfallaufnahme lohnt sich zukünftig allerdings nur bei einer relevanten Inanspruchnahme (und stationärer Aufnahme). Fallen diese Aufnahmen weg, wird sich schnell die Frage nach einer Anpassung des Leistungsspektrums mit der Fokussierung auf elektive Leistungen stellen. Zur Besetzung der Notdienstpraxen an Krankenhausstandorten mit einem integrierten Notfallzentrum steht den kassenärztlichen Vereinigungen nur sehr begrenzt ärztliches Personal zur Verfügung. Es wird daher zu einer Auswahl weniger Krankenhausstandorte kommen müssen, an denen ein integriertes Notfallzentrum mit einer Notdienstpraxis eingerichtet werden kann. Dies werden vielfach Standorte sein, die schon über eine KV-Notdienstpraxis verfügen. Letztlich sollen – Stand Referentenentwurf 17.11.2025 – die Standorte für integrierte Notfallzentren durch einen neu zu schaffenden erweiterten Landesausschuss innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten des Gesetzes festgelegt werden. Das Notfallgesetz hat damit neben der Krankenhausreform ein sehr beachtenswertes Potenzial, die zukünftige Versorgungslandschaft zu verändern.
Der Restrukturierungsdruck auf Krankenhäuser und Bundesländer nimmt durch die Vielfalt der Regelungen zu. Die Reform verbessert die Krankenhausfinanzierung nur dann, wenn durch Kapazitätsabbau Mittel für verbleibende Krankenhäuser freigesetzt werden. Ohne solche Maßnahmen bleibt die Unterfinanzierung nahezu aller Häuser bestehen. Die Krankenhausreform zwingt damit die Länder, ihre Krankenhausplanung aktiv neu auszurichten, was Konzentrationen und Standortschließungen beinhaltet. Die Reform setzt somit Anreize für Strukturveränderungen und stärkt die Konzentration von Leistungen, die langfristig auch Qualität und Effizienz sichern könnten.
Gleichzeitig bergen Strukturveränderungen erhebliche politische Risiken (gerade bei bevorstehenden Wahlen in einige Ländern), da Standortschließungen in der Bevölkerung und bei lokalen Akteuren auf Widerstand stoßen. Die Gefahr einer verzögerten und unvollständigen Umsetzung durch Länder, die Konflikte vermeiden wollen, ist gegeben und könnte die Reformziele gefährden. Von zentraler Bedeutung wird daher sein, ob die Länder bereit sind, den notwendigen und teils schmerzhaften Transformationsprozess aktiv zu gestalten und dabei Transparenz sowie Ausgleichsmaßnahmen für betroffene Regionen sicherzustellen. Durch die Bereitstellung der Mittel des Transformationsfonds und die Aussetzung der kartellrechtlichen Fusionskontrolle bei aus Ländersicht sinnvollen Fusionen besteht historisch jedoch die einmalige Möglichkeit, tatsächliche Strukturverbesserungen anzugehen.
Obwohl die Gesundheitsministerien keine direkte Schließung von Krankenhäusern anordnen können, können sie mit krankenhausplanerischen Maßnahmen Rahmenbedingungen für einzelne Häuser schaffen, die deren Träger zwingen können, Krankenhäuser vollständig oder teilweise zu schließen oder umfassend umzustrukturieren. Erste Träger haben auf diese Entwicklungen bereits reagiert, indem sie ihre Einrichtungen geschlossen oder Kapazitäten an andere Standorte innerhalb derselben Krankenhausgruppe oder an andere Träger verlagert haben. Die Bildung größerer regionaler oder überregionaler Krankenhausgruppen wird verstärkt diskutiert und auch durch den Transformationsfonds gefördert, um Versorgungsstrukturen ökonomisch zu optimieren.
Die Ambulantisierung und Hybridisierung der Versorgung nimmt zu, insbesondere in ländlichen Gebieten, wo die vertragsärztliche und belegärztliche Versorgung teilweise zurückgeht. Viele Krankenhäuser durchlaufen daher einen Wandel von ihrer historisch vorwiegend stationär geprägten Versorgungsrolle hin zu einem sektorübergreifenden Versorger mit stationären, aber auch deutlich sichtbaren ambulanten Versorgungsanteilen. Sie müssen ihre Strukturen und Prozesse anpassen, um ambulante und digitale Leistungen kosteneffizient und qualitativ hochwertig anzubieten. Konzepte wie „Hospital at Home“ gewinnen an Bedeutung und tragen dazu bei, stationäre Ressourcen zu entlasten, indem Diagnostik und Therapie in die häusliche Umgebung verlagert werden. Diese Entwicklungsrichtung bietet auch Sozialleistungsträgern Vorteile, da sie ressourcenintensive Krankenhausaufenthalte reduzieren.
Der Restrukturierungsdruck könnte darüber hinaus zu einer weiteren Welle von Trägerwechseln führen. Kommunen, die Krankenhäuser betreiben, stehen finanziell unter Druck und können Defizite sowie notwendige Investitionen oft nicht mehr ausgleichen. Private Träger könnten ihre Marktpräsenz in ausgewählten Bereichen weiter ausbauen, um ihre Verhandlungsposition gegenüber Gesetzgeber und Kostenträgern zu stärken. Ohne sachgerechte Finanzierung der Vorhaltungen besteht jedoch auch die Gefahr, dass private und freigemeinnützige Träger die versorgungsnotwendige, aber defizitäre Grundversorgung im ländlichen Bereich nicht mehr betreiben können oder wollen und die Kommunen gezwungenermaßen wieder einspringen müssen. Ein Beispiel ist die Rekommunalisierung des Krankenhauses in Zerbst in Sachsen-Anhalt.
In diesem Kontext ist auch zu beobachten, ob die Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner zu den Sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen („Level 1i“, SÜV) sinnvolle und wirtschaftlich tragfähige Versorgungsstrukturen in dieser mit dem KHVVG neu geschaffenen Versorgungsform zulassen werden.
Die Umsetzung der konzeptionell vorgegebenen neuen Krankenhausplanung trifft auf historisch gewachsene Strukturen, was Umsetzungsprobleme in einigen Regionen sichtbar und mit großer Wahrscheinlichkeit weitere gesetzliche Nachbesserungen erforderlich machen wird. Die Herausforderung besteht darin, mit den zukünftig vorhandenen reduzierten Ressourcen eine bessere Versorgung zu gewährleisten, ohne die Kosten für das Gesundheitssystem weiter steigen zu lassen. Die übergeordneten Trends (Demographie, Einnahmesituation der GKV, Entwicklung der Fachkräfte, Ambulantisierung) bleiben bestehen und sind unabhängig von einzelnen, im Detail häufig unausgereiften und wenig aufeinander abgestimmten Instrumenten der Gesetzgebung.
Krankenhausträger müssen sich daher konsequent mit der Zukunftsfähigkeit ihrer Einrichtungen auseinandersetzen. Die aktuelle Krankenhausreform bevorzugt durch viele ihrer Regelungen größere Häuser, während kleinere Krankenhäuser mit Basisversorgung und besonderen Schwerpunkten zunehmend unter finanziellen Druck gesetzt werden. Die Zukunft der Krankenhauslandschaft wird maßgeblich von der Fähigkeit abhängen, sich den veränderten Anforderungen anzupassen und neue Versorgungsmodelle zu entwickeln. Der Trend geht eindeutig hin zu sektorenübergreifenden, digitalen und ambulanten Angeboten, die zwangsläufig eng mit stationären Versorgungsstrukturen vernetzt sein müssen. Das Leitbild „digital vor ambulant vor stationär“ unterstreicht diesen Paradigmenwechsel im Gesundheitssystem. Krankenhäuser der Grundversorgung brauchen künftig vermutlich einen Erlösmix aus allen Versorgungssektoren, um die notwendigen Personalvorhaltungen und Qualitätsanforderungen in der stationären Behandlung wirtschaftlich darstellen zu können.
Für Krankenhausträger bedeutet die Reform, dass eine selbstkritische Überprüfung der eigenen Systemrelevanz und Leistungsangebote ihrer Krankenhausstandorte unabdingbar ist. Das gesamte Leistungsangebot einschließlich der Erreichbarkeit und der Konkurrenzsituation in der Region muss bewertet werden. Krankenhausstandorte mit sich überschneidenden Angeboten in einer Region sollten Kooperationen eingehen, um wirtschaftlich tragfähige vernetzte Strukturen in einer Region zu schaffen. Ein wettbewerblicher „Rüstungswettlauf“ zwischen Krankenhausstandorten einer Region wird künftig nicht mehr sinnvoll sein. Die Einführung einer Vorhaltefinanzierung könnte dazu führen, dass Leistungssteigerungen zukünftig schlechter vergütet werden als bisher. In diesem Umfeld müssen sich Krankenhäuser strategisch ausrichten und auf effiziente Zusammenarbeit setzen.
Die Umsetzung der Krankenhausreform birgt Risiken, etwa durch drohende Versorgungslücken oder gesellschaftliche bzw. politische Widerstände. Gleichzeitig eröffnet sie Chancen für eine zukunftsorientierte und nachhaltige Gestaltung der Krankenhausversorgung, insbesondere durch die erstmalige und evtl. auch einmalige Finanzierung von Transformationskosten. Die schon erfolgte Umsetzung der neuen Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen zeigt, dass trotz der umfassenden Änderungen sowohl Fusionen als auch die Bildung von Krankenhausverbünden zunehmend genutzt werden, um Versorgungsstrukturen zu optimieren. Krankenhäuser, die diese Entwicklung aktiv mitgestalten, können Vorteile erzielen.
Letztlich werden die Handlungsspielräume und die Innovationskraft der Akteure vor Ort über den Erfolg der Reform entscheiden. Dazu gehört, Versorgungsangebote kritisch zu hinterfragen, wirtschaftliche Bedingungen realistisch zu bewerten und die Zusammenarbeit in regionalen Versorgungsnetzwerken voranzutreiben.
Prof. Dr. med. Norbert Roeder
Dr. med. Holger Bunzemeier
Dr. med. Wolfgang Fiori
Geschäftsführende Partner
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