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von Prof. Dr. med. Norbert Roeder, Dr. med. Wolfgang Fiori und Dr. med. Holger Bunzemeier
Das weitgehend ohne Beteiligung der für die Umsetzung verantwortlichen Akteure entwickelte Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) ist endgültig in Kraft getreten. Trotzdem sind noch viele Fragen offen, die in Rechtsverordnungen geregelt werden müssen. Ob diese Festsetzungen in ausreichender Qualität noch bis zur Bildung einer neuen Regierung oder auch erst danach erfolgen, bleibt abzuwarten.
Die Rahmenbedingungen, die zur Entwicklung dieses Gesetzes geführt haben, sind hingegen unverändert vorhanden. Hierzu gehören der steigende Mangel an Fachkräften und die steigende Herausforderung der Finanzierung der Krankenhäuser. Obwohl die Kosten im Gesundheitswesen auch durch die Inflation gestiegen sind, wird die Einnahmeentwicklung in der GKV diese Kostensteigerungen vermutlich kaum kompensieren können. Es besteht seit vielen Jahren Einigkeit darüber, dass Effizienzsteigerungen genutzt werden müssen, bevor evtl. auch eine Einschränkung der Leistungen erfolgen müsste.
Ob der geplante Abbau von Überkapazitäten durch gezieltere Planung mit Reduzierung des Wettbewerbs zu diesen Effizienzsteigerungen führen wird, muss abgewartet werden. Ein Teil der vermuteten Überkapazitäten dürfte durch leerstehende Betten verursacht sein. Sobald sich die Investitionskostenfinanzierung der Länder nicht mehr an der Anzahl der Betten orientiert, wird an diesen wohl auch nicht mehr festgehalten. Das für den Betrieb notwendige Personal stünde vielerorts ohnehin nicht mehr zur Verfügung. Kosten würden durch einen reinen Bettenabbau jedoch kaum reduziert. Wenn reale Überkapazitäten bestehen, so bestehen sie meist lokal und sind nicht bundesweit gleichmäßig verteilt. Insbesondere bestehen sie nicht in allen Leistungsbereichen. In nicht wenigen medizinischen Fachgebieten sind wir schon seit vielen Jahren mit einer Unterversorgung konfrontiert (z. B. Geriatrie, Palliativmedizin, neurologische Frührehabilitation, Schmerzmedizin). Eine weitere Reduktion der Versorgungsangebote ist daher nicht ubiquitär und in allen Leistungsgruppen (LG) tolerabel. Deshalb muss für die Neustrukturierung der Krankenhausleistungsangebote hierzulande ein geschickter Weg gefunden werden, der auch eine sachgerechte Finanzierung der notwendigen Leistungen beinhaltet. Die mit dem KHVVG vorgesehene Einführung einer Vorhaltefinanzierung wird allein nicht dazu beitragen, dass sich die angespannte wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser verbessern wird, denn grundsätzlich führt sie nicht dazu, dass den Krankenhäusern insgesamt mehr Geld zur Verfügung stehen wird. Eine Verbesserung ist nur zu erwarten, wenn durch die geplante Konzentration des Leistungsangebotes Krankenhäuser aus dem Markt austreten und die dadurch freiwerdenden Mittel auf die verbleibenden Krankenhausstandorte (KH-Standorte) umverteilt werden. In Ländern, in denen in fast allen LG nur wenig Potenzial zur Standortreduktion besteht, haben die Krankenhäuser von den Regelungen des KHVVG kaum eine bessere Finanzierung durch die Vorhaltebudgets zu erwarten. Kommt es durch die Reform zu einem Abbau notwendiger Versorgungsangebote und längeren Wartelisten, so wären dies keine Effizienzsteigerungen, sondern verdeckte Leistungskürzungen.
Das KHVVG enthält viele Regelungen, von denen jedoch drei besonders relevant für die Unterstützung des beabsichtigten Strukturwandels sind:
Das bundesweit gültige LG-System soll durch eine im Bundesrat zustimmungspflichtige Rechtsverordnung (§ 135e Abs. 1 SGB V) bis zum 31.03.2025 mit Wirkung zum Jahr 2027 in Kraft gesetzt werden. Bis dahin können sich die Akteure an dem LG-System in der Anlage 1 zum SGB V und den Zusatzregeln in § 135e Abs. 4 SGB V orientieren. Bis zum 30.09.2025 sollen die Länder den Medizinischen Dienst (MD) mit der Prüfung der Qualitätskriterien des LG-Systems der Rechtsverordnung beauftragen. Vorab müssen die Krankenhausgesetze in allen Ländern angepasst worden sein, Bedarfs- und Auswirkungsanalysen für das neue LG-System durchgeführt und die jeweilige KH-Planung zumindest so weit fortgeschritten sein, dass die Planungsbehörde eine Vorstellung davon hat, an welchem Krankenhausstandort der MD welche LG prüfen soll. Der Zeitplan erscheint überaus ambitioniert, zumal nicht klar ist, ob das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) derzeit in der Lage ist, ein konsensfähiges LG-System zu entwickeln. Sicher ist, dass das LG-System in der Anlage 1 SGB V und die Regelungen in § 135e Abs. 4 SGB V nicht für einen Einstieg in eine funktionale KH-Planung und Vorhaltefinanzierung 2027 geeignet sind.
Das in NRW entwickelte LG-System mit 60 somatischen LG bildet nominell die Grundlage für das LG-System im Bund, wurde jedoch um fünf weitere somatische LG erweitert (Anlage 1 zum SGB V). Darüber hinaus wurden die in NRW gültigen Qualitätsanforderungen, die zur Umsetzung der neuen KH-Planung verwendet werden, für viele LG verändert, was meist zu einer Verschärfung insbesondere hinsichtlich der fachärztlichen Anforderungen geführt hat. Die Übergangsregelungen in § 135e Abs. 4 SGB V fordern, dass fachärztliches Personal bis zu drei Vollzeitäquivalenten, das bereits in den Basis-LG „Allgemeine Innere Medizin“ und „Allgemeine Chirurgie“ angerechnet wurde, nicht bei weiteren LG angerechnet werden kann. Dies gilt beispielsweise auch für die LG „Geriatrie“. Daraus ergibt sich, dass ein kleines Krankenhaus, das eine Grundversorgung in der Inneren Medizin betreibt und eine geriatrische Versorgung anbietet, mindestens sechs Vollzeitäquivalente fachärztlichen Personals benötigt. Darüber hinaus ist die Anrechnung fachärztlichen Personals für alle anderen LG auf maximal drei LG begrenzt. Werden darüber hinaus LG beantragt, muss zusätzliches fachärztliches Personal zur Verfügung stehen. Das bedeutet beispielsweise für die Orthopädie mit den vier endoprothetischen LG und der LG „Wirbelsäuleneingriffe“, dass nicht drei, sondern fünf fachärztliche Vollzeitäquivalente für Orthopädie und Unfallchirurgie vorgehalten werden müssten, darunter mindestens eines mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Orthopädie“ für die LG der Revisionsendoprothetik. Dieses fachärztliche Personal darf nicht bereits bei der LG „Allgemeine Chirurgie“, die auch die Unfallchirurgie umfasst, angerechnet worden sein. Soll zusätzlich die neue LG „Spezielle Traumatologie“ beantragt werden, ist weiteres fachärztliches Personal erforderlich. Würden in Zukunft LG technisch weiter aufgeteilt (z. B. Schulter-Endoprothetik, Hand-/Fußchirurgie), so würden die Anforderungen an die fachärztliche Vorhaltung stetig wachsen, da nicht das Fallvolumen oder die Komplexität, sondern allein die Anzahl der LG die fachärztliche Vorhaltung bestimmen soll.
Eine solche Verschärfung der fachärztlichen Vorgaben würde dazu führen, dass besonders kleine Fachabteilungen oder KH-Standorte häufig nicht in der Lage sein werden, diese Anforderungen zu erfüllen und somit über die Basisversorgung hinaus wenig oder keine spezifischen LG mehr abrechnen können. Größere KH-Standorte mit umfangreicheren Fachabteilungen und Personalvorhaltungen wären potenziell eher in der Lage, diese Anforderungen zu erfüllen. Ob diese sich nicht am realen Bedarf, sondern an der abstrakten Anzahl der LG orientierende Regelung letztlich in die Rechtsverordnung übernommen wird, bleibt abzuwarten. LG sind sowohl im Hinblick auf die Fallzahl als auch auf die Komplexität äußerst heterogen. Kursierende „Auswirkungsanalysen“ können diese Aspekte noch nicht berücksichtigen.
Ziel der Reform ist es, spezielle Leistungen an größeren KH-Standorten und Zentren zu konzentrieren. Gleichzeitig muss jedoch auch die Grundversorgung flächendeckend aufrechterhalten werden. Dies wird nur möglich sein, wenn die dafür erforderlichen Krankenhäuser wirtschaftlich in der Lage sind, ihre Betriebskosten für die Mindestpersonalvorhaltung zu decken. Grundsätzlich erscheint es wenig sinnvoll, nur zur Unterstützung einer Zentralisierung Anforderungen an die Personalausstattung ohne medizinische Rationale zu erhöhen, da hierdurch Kosten und Personalmangel gesteigert werden, ohne dass reale Qualitätsvorteile resultieren. Auch wenn es banal klingt: Die Qualitätskriterien müssen medizinisch zur Definition und nicht nur zur Betextung der LG passen.
Über die konkreten Qualitätskriterien hinaus sind in das KHVVG wesentliche Verschärfungen in Bezug auf die Anwendung der LG zur KH-Planung und zur Krankenhausfinanzierung im Vergleich zu NRW aufgenommen worden. Hierzu gehören z. B. der Vergütungsausschluss bei geringen Fallzahlen onkochirurgischer Leistungen und die Mindestvorhaltezahlen (MVHZ) je LG als Voraussetzung für die Vorhaltefinanzierung.
Onkochirurgische Eingriffe sollen nicht vergütet werden, wenn ein Krankenhausstandort zu den Standorten mit den niedrigsten Fallzahlen in Deutschland in bestimmten Indikationsbereichen gehört. Die Indikationsbereiche sollen vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) nach Vorarbeiten des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) festgelegt werden. Auf Basis dieser über Diagnosen und Prozeduren zu definierenden Indikationsbereiche stellt das InEK die Fallzahl auf Basis der Daten nach § 21 KHEntgG des Jahres 2023 fest und sortiert die Standorte nach Fallzahl absteigend. Anschließend soll ermittelt werden, welche KH-Standorte mit der niedrigsten Fallzahl zusammen 15 % der gesamten Leistungen im Indikationsbereich erbringen. Diese Standorte sollen diese Fälle nicht mehr abrechnen dürfen (rDRG), können aber prinzipiell weiter eine Vorhaltefinanzierung für die betroffenen LG erhalten.
Das bedeutet, dass KH-Standorte, die die Voraussetzungen für eine LG erfüllen und diese auch vom Land zugewiesen bekommen haben, innerhalb der LG für bestimmte onkochirurgische Eingriffe keine DRG-Vergütung mehr bekommen.
Das IQWiG (Institut für Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitswesen) soll „wissenschaftliche Empfehlungen“ für die erstmalige Festlegung und die Weiterentwicklung von MVHZ in Form einer Perzentile (analog zu den onkochirurgischen Leistungen oben) abgeben, nachdem es eine allgemeine Methodik zur Erarbeitung solcher Empfehlungen erarbeitet, entwickelt und veröffentlicht hat. Die vom IQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) veröffentlichten Bewertungen im Bundes-Klinik-Atlas sind dabei vom IQWiG zu berücksichtigen. Aufbauend auf diesen Empfehlungen soll das InEK eine Auswirkungsanalyse erstellen. Das BMG legt auf Basis der Empfehlungen des IQWiG, der Auswirkungsanalyse des InEK und weiteren Aspekten (§ 135f Abs. 4 SGB V) die MVHZ per Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates fest. Ungeachtet der medizinischen Heterogenität vieler LG ist geplant, MVHZ für alle LG festzulegen. Die Rechtsverordnung ist erstmals bis zum 12.12.2025 mit Wirkung ab dem 01.01.2027 zu erlassen.
KH-Standorte, die die MVHZ nicht erreichen, sollen im neuen Vergütungssystem keine Vorhaltevergütung mehr erhalten. Dies ist nicht zwingend damit verbunden, dass sie auch keinen Versorgungsauftrag für die LG erhalten sollen. Die Abrechnung einer um die Vorhaltefinanzierung gekürzten residual-DRG ist trotzdem denkbar. Die MVHZ könnten einen mindestens genauso starken, additiven, strukturverändernden Einfluss haben wie die LG-Zuteilung selbst. Eine additive Konzentration von Leistungsangeboten kann so, auch bei einer Erfüllung aller qualitativen Mindestvoraussetzungen, über den Perzentilwert gesteuert werden. Deshalb sollte dieses Instrument sehr behutsam im Rahmen der Neustrukturierung der deutschen Krankenhauslandschaft eingesetzt werden, um Versorgungsengpässe zu verhindern. Die Krankenhäuser benötigen wirtschaftliche Sicherheit für die Zukunft, damit sie die ihnen zugewiesene Versorgung nicht nur qualitativ, sondern auch wirtschaftlich aufrechterhalten können.
Die Einführung der MVHZ ist zu Recht sehr umstritten und sicherlich nicht für alle LG sinnvoll. Ein Teil der LG ist bereits reguliert über die Regelung zu onkochirurgischen Eingriffe (z. B. Thoraxchirurgie, Ösophaguseingriffe, Pankreaseingriffe, tiefe Rektumeingriffe, Senologie, Ovarial-Ca, ggf. auch Stammzelltransplantation, wenn diese wie im OPS oder DRG-System als „chirurgisch“ gewertet wird). Insofern entstünden für diese LG vermutlich redundante bzw. konkurrierende Mindestfallzahlen durch die Regelungen nach § 135f SGB V und § 40 KHG. Die Mindestmengen des G-BA (nach § 136b Abs. 1 Nr. 2 SGB V) adressieren ähnlich gelagerte Ziele und weisen einen hohen Überschneidungsgrad mit den LG und den onkochirurgischen Leistungen des § 40 KHG auf. Des Weiteren sind nur sehr wenige, meist fallzahlschwache LG homogen in Bezug auf die abgebildeten Leistungen. MVHZ würden damit – beispielswiese in den großen allgemeinen LG („Allgemeine …“) – unterschiedliche Versorgungsstrukturen mit der gleichen Mindestfallzahl bewerten (z. B. eine Parkinsonspezialklinik mit einer großen Akutneurologie). Zudem würden durch die simple Fokussierung auf die Fallzahl auch Anreize gesetzt, im eigenen Portfolio Fälle mit langer medizinischer Verweildauer durch Fälle mit kürzerer Verweildauer auszutauschen, um nicht unter die MVHZ zu rutschen. In LG, bei denen in Zukunft erhebliche Ausgliederungen in Hybrid-DRGs zu erwarten sind, müssten MVHZ kurzfristig angepasst werden. Last but not least existieren viele Versorgungsstrukturen, bei denen Qualität und Wirtschaftlichkeit keinen Bezug zu hohen Fallzahlen aufweisen müssen (z. B. Palliativmedizin, Geriatrie, Schmerzmedizin, weitere Komplexbehandlungen). Es bleibt zu hoffen, dass dieses Instrument durch eine neue Regierung wieder abgeschafft wird.
Krankenhäuser sollen ab 2027 einen Teil ihrer Erlöse als fixes Vorhaltebudget erhalten, unabhängig davon, ob die für die Budgetermittlung zugrunde gelegte Fallzahl erreicht wird oder nicht. Das Vorhaltebudget wird zusammen mit dem Pflegebudget zukünftig durchschnittlich ca. 50 % der Erlöse der Krankenhäuser ausmachen. Die andere Hälfte der Erlöse werden Krankenhäuser weiterhin über DRGs erzielen, dessen durchschnittlicher Erlösanteil derzeit etwa 80 % beträgt. Die Finanzmittel für das Vorhaltebudget werden durch eine pauschale Absenkung der bisherigen DRG-Vergütung gewonnen, sodass mit der Einführung der Vorhaltebudgets kein zusätzliches Geld für die Krankenhausversorgung bereitgestellt wird.
Das Vorhaltebudget finanziert nicht die tatsächliche, krankenhausindividuelle Vorhaltung, sondern stellt lediglich eine temporär von der Fallmengenentwicklung unabhängige Sockelfinanzierung dar, die nur eine Teilabsicherung bei Fallzahlrückgang innerhalb der zugewiesenen LG bietet.
In Bezug auf die Umsetzung der geplanten Vorhaltefinanzierung ist es wichtig, zwei Ebenen zu unterscheiden: die Landesebene und die Hausebene.
Auf der Landesebene wird jährlich ein Vorhaltevolumen je LG nach den Vorgaben von § 37 Abs. 1 KHG ermittelt. Dieses Volumen entspricht der Summe der DRG-bezogenen Vorhaltebewertungsrelationen der Behandlungsfälle, die in einem Land behandelt wurden. Hier entscheidet sich, wie viel Geld im jeweiligen Land für die Vorhaltung je LG und somit auch insgesamt für die Vorhaltung in einem Jahr ausgegeben wird. Diese Aufgabe hat der Gesetzgeber dem InEK zugeordnet, das bis zum 30.09.2025 ein Konzept zur Ermittlung des Vorhaltevolumens erstellen soll. Nach diesem Konzept wird das InEK zukünftig jährlich bis zum 30. November für jede LG ein Vorhaltevolumen auf Landesebene bestimmen, mit Wirkung für das Folgejahr. Grundlage sind die Ist-Daten nach § 21 KHEntgG von Behandlungsfällen mit bewerteten DRGs für das jeweils vorhergehende Kalenderjahr und die Vorhaltebewertungsrelationen für das jeweilige Kalenderjahr. Für die erstmalige Ermittlung der Vorhaltebudgets der Jahre 2027 und 2028 wird jedoch nach § 37 Abs. 1 Satz 6 KHG der Durchschnitt der Leistungsmenge (Vorhalte-CM) der Jahre 2023/2024 genutzt. In den Jahren danach sind es die Ist-Leistungen des vorvergangenen Jahres, die die Höhe des Vorhaltevolumens je LG bestimmen sollen. Wenn also das Leistungsvolumen der Krankenhäuser im Land insgesamt im Jahr 2027 im Vergleich zum Durchschnitt 2023/2024 steigt oder sinkt, dann steigen oder sinken damit automatisch zwei Jahre später die Vorhaltevolumen für die entsprechende LG und damit auch die zu verteilenden Vorhalteerlöse für das Jahr 2029.
Nachdem das Vorhaltevolumen je LG auf Landesebene bestimmt wurde, wird dieses auf die anspruchsberechtigten Häuser nach den Vorgaben des § 37 Abs. 2 KHG aufgeteilt. Anspruchsberechtigt sind die Standorte, denen von der Landesplanungsbehörde die entsprechenden LG im Rahmen der KH-Planung zugewiesen wurden und bei denen die MVHZ im vorvergangenen Datenjahr erreicht wurde. Nur wenn das Land für den Standort eine Ausnahme geregelt hat, kann es auch bei Unterschreitung der MVHZ an der Verteilung des Vorhaltevolumens auf der Landeseben partizipieren. Das InEK informiert das Krankenhaus per Bescheid über seine Vorhaltebudgets jeweils bis zum 10. Dezember für das Folgejahr. Für jeden Fall rechnet das Krankenhaus dann neben der rG-DRG (residual-DRG) auch einen Vorhalteerlös als Abschlag auf das Vorhaltebudget ab. Nach Ablauf des Jahres erfolgt ein vollständiger Ausgleich auf das Vorhaltebudget.
Nach dem Gesetz würden wahrscheinlich die Ist-Leistungen des Jahres 2025 entscheidend sein für die erstmalige Ermittlung der standortindividuellen Anteile am Vorhaltevolumen auf Landesebene. Der Anteil am Vorhaltevolumen soll dann für die Jahre 2027 und 2028 gelten. Bei einer darauffolgenden Neuberechnung sollen sich Fallzahländerungen eines Krankenhausstandortes in einer LG nur dann auswirken, wenn sie um mehr als 20 % von der Vorberechnung abweichen oder auf krankenhausplanerische Maßnahmen zurückzuführen sind. Leistungsveränderungen in einer LG aufgrund krankenhausplanerischer Maßnahmen oder bei erstmaliger Festsetzung einer MVHZ würden eine Neuberechnung für diese LG unmittelbar für das Kalenderjahr nach sich ziehen. Dies soll auch für sämtliche Standorte angrenzender Länder gelten. Alternativ zur Verwendung von Ist-Fallzahlen könnten die Länder für die KH-Standorte Planfallzahlen vorgeben, die dann – unter Berücksichtigung des standortindividuellen Vorhalte-CMI – für die Berechnung der Anteile an den Vorhaltevolumina der LG auf Landesebene herangezogen würden.
Während einer Konvergenzphase in den Jahren 2027/2028 sollen die wirtschaftlichen Effekte des Übergangs von der alten in die neue Finanzierungswelt für die Krankenhäuser zunächst noch begrenzt werden. Ab 2029 wird dann die neue Finanzierung vollständig „scharfgeschaltet“.
Die zu erwartenden Auswirkungen der Vorhaltefinanzierung sind für die Krankenhäuser unterschiedlich und hängen vor allem davon ab, wie sich die Leistungen der einzelnen Krankenhäuser verändern. Sehr verkürzt dargestellt ist davon auszugehen, dass Krankenhäuser, die zusätzliche Leistungen erbringen, zukünftig zumindest temporär schlechter vergütet werden als nach der aktuell gültigen Vergütungssystematik. Inwiefern sie in Folgejahren für ihre Mehrleistungen eine Budgeterhöhung erzielen, ist von verschiedenen Einflussfaktoren abhängig. Krankenhäuser, die innerhalb der ihnen zugewiesenen LG weniger Leistungen erbringen, verlieren im Vergleich zur aktuellen Finanzierungssystematik im Budgetjahr weniger Erlösvolumen. Auch hier hängt es von verschiedenen Faktoren ab, ob sie in Folgejahren eine Budgetabsenkung erfahren oder das Vorhaltebudget stabil bleibt, trotz geringerer Leistungsmenge. Das Zusammenspiel von Vorhaltevolumen auf Landesebene und der Verteilung dieses Volumens auf die KH-Standorte nach komplexen Regeln lassen kaum vorhersehen, wie sich die neue Finanzierung im Detail auswirken wird. Ungeachtet dessen, in welchem Umfang das Vorhaltebudget angepasst wird, verändern sich die Erlöse für die Residual-DRGs aber immer in Abhängigkeit von der Leistungsentwicklung. Weil die Krankenhäuser darüber durchschnittlich 50 % ihrer Erlöse erzielen, lässt sich erahnen, dass Krankenhäuser auch zukünftig darauf angewiesen sein werden, Patienten zu behandeln, um über die darüber generierten (DRG-)Erlöse einen Deckungsbeitrag zu generieren.
Die Einführung der Vorhaltebudgets wird die Wirtschaftsplanung und das Controlling der Krankenhäuser zukünftig deutlich erschweren, weil der Teil ihrer Erlöse, der auf das Vorhaltebudget zurückzuführen ist, von vielen Faktoren beeinflusst wird. Viele dieser Einflussfaktoren sind vom individuellen Krankenhaus nicht steuerbar, sodass erst mit Eingang des Bescheids über das Vorhaltebudget zum jeweils 10. Dezember Klarheit darüber bestehen wird, wieviel Geld für das Vorhaltebudget für das Folgejahr erwartet werden kann.
Aus Sicht der Autoren bringt die Vorhaltefinanzierung keine relevanten Verbesserungen für die Finanzierung der Krankenhäuser. Auch die Leistungsmengenanreize dürften im Regelfall durch die Vorhaltefinanzierung nicht beseitigt werden. Dafür steigt die Komplexität der Vergütung aber deutlich an und es werden neue Anreize gesetzt, die nicht zwingend im Interesse der Patienten liegen müssen.
Krankenhäuser können finanziell profitieren, wenn Wettbewerber durch die KH-Planung aus dem Markt genommen werden. Dadurch steigen die Fallzahlen und Erlöse in den verbleibenden Häusern. Für die Umverteilung der Erlöse auf die verbleibenden Häuser braucht man aber kein neues Vergütungsinstrument, das würde auch alleine mit DRGs funktionieren, vermutlich sogar besser. Insbesondere bei krankenhausplanerischen Maßnahmen müssen für die Berechnung der Vorhaltebudgets der verbleibenden Krankenhäuser prospektiv Annahmen dazu getroffen werden, wie sich Fälle umverteilen werden, wenn Leistungserbringer aus dem Markt gehen. Das kann zu Fehlschätzungen führen, die die Krankenhäuser, die die Patienten tatsächlich versorgen, benachteiligen. Bei Anwendung der DRGs würde der Erlös dem „wandernden“ Fall folgen, ohne dass ein Land oder ein „InEK-Konzept“ im Vorfeld Annahmen treffen müssten, wohin sich die Fälle wenden könnten.
Mit der Festlegung von Planfallzahlen durch die KH-Planung der Länder könnten Vorhaltebudgets zwischen den KH-Standorten aktiv verschoben werden. Eine Anhebung der Planfallzahlen in kleineren zu erhaltenden KH-Standorten eines Landes könnte die dortigen Vorhaltebudgets erhöhen. Da das gesamte Vorhaltevolumen auf Landesebene über die Ist-Leistungsmengen im Land vorgegeben wird, würde diese Steuerung jedoch zu Lasten anderer Krankenhäuser gehen, bei denen die Planfallzahlen entsprechend abgesenkt oder bzw. nicht erhöht würden, wodurch sich deren Anteil am Vorhaltevolumen der Landesebene verringern würde.
Im Einzelfall wird hinterfragt werden müssen, wie sich eine gezielte Steuerung der Betriebskostenvergütung über Planfallzahlen – ohne dass der Versorgungsauftrag realistisch quantitativ erfüllt werden müsste – von willkürlichem staatlichen Handeln abgrenzen lässt. Es erscheint zumindest nicht unwahrscheinlich, dass diese Frage gerichtlich geklärt werden müsste, falls Länder vom Instrument der Planfallzahlen im Kontext der Vorhaltefinanzierung Gebrauch machen würden.
Die sogenannten sektorübergreifenden Versorgungseinrichtungen (SÜV) sollen ausgewählte stationäre, ambulante und pflegerische Leistungen erbringen dürfen. Von der Schaffung einer eigenen „medizinisch-pflegerischen Versorgung“, wie sie ursprünglich geplant war, wurde wieder Abstand genommen. Die SÜV sollen rechtlich KH-Standorte sein und sind durch die Planungsbehörden der Länder zu bestimmen. Bis zum 31.12.2025 sollen die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in einer Vereinbarung festlegen, welche stationäre Leistungen der Inneren Medizin und Geriatrie SÜV erbringen müssen, welche Leistungen SÜV darüber hinaus erbringen dürfen (mit/ohne telemedizinische Unterstützung) und welche Anforderungen an die Qualität, Patientensicherheit und Dokumentation gestellt werden. Im ambulanten Sektor sind SÜV grundsätzlich für die hausärztliche und fachärztliche Versorgung zu ermächtigen, sofern keine Zulassungsbeschränkungen bestehen (§ 116a Abs. 2 und 3 SGB V). Bei der fachärztlichen Versorgung besteht für SÜV ab Antragstellung allerdings eine Wartefrist von neun Monaten, innerhalb derer es zu keiner Zulassungsbeschränkung kommen darf, bevor die Ermächtigung erteilt wird. Bei einer Neuanordnung einer Zulassungsbeschränkung kann einem SÜV auch jederzeit wieder die Ermächtigung zur fachärztlichen Versorgung entzogen werden. Eine Planungssicherheit in der fachärztlichen Versorgung ist daher nicht gegeben.
Für die stationären Leistungen sieht das Gesetz eine eigenständige Finanzierung vor. DRGs, Zusatzentgelte, NUB, Pflegebudget und Vorhaltepauschalen sollen nicht zur Anwendung kommen. Stattdessen soll für alle voll- und teilstationären Leistungen der SÜV auf Ortsebene ein Gesamtvolumen (Budget) vereinbart werden. Das Gesamtvolumen soll sachgerecht kalkuliert und über einen oder mehrere unterschiedliche degressive Tagessätze tagesbezogen abgerechnet werden. Minder- und Mehrerlösausgleiche sind vorgesehen (40 % und 65 % sowie 100 % für Pflegepersonalkosten).
Aufgrund der notwendigen Vereinbarungen der Partner der Selbstverwaltung zum Leistungsumfang (§ 115g Abs. 3 SGB V) und zur Finanzierung (§ 9 Abs. 1 Nr. 10 KHEntgG), der Bestimmung der SÜV durch die Planungsbehörden (§ 6c KHG) und der notwendigen lokalen Entgeltvereinbarung (§ 6c KHEntgG) ist kaum damit zu rechnen, dass in den nächsten zwei Jahren bereits erste SÜV entstehen.
Die SÜV wurden immer wieder als Lösung für KH-Standorte propagiert, die in ihrer bisherigen Konstellation nicht weiter betrieben werden können. Es muss bei weiter steigendem Personalmangel dafür gesorgt werden, dass die SÜV auch ausreichend, insbesondere ärztlich, personell ausgestattet sind. Dies kann durch festangestellte Ärzte, aber auch durch unterstützende Vertragsärzte erfolgen. Das Interesse der Vertragsärzte dürfte allerdings davon abhängig sein, ob sich durch die Arbeit in einem SÜV eine versicherungspflichtige Tätigkeit ergibt oder eine honorarärztliche bzw. belegärztlichen Tätigkeit möglich sein wird. Ursprünglich war angedacht, SÜV auch zum Zentrum der ärztlichen Weiterbildung zu machen. Dies ist aber faktisch nicht möglich, da in SÜV nur ein kleiner Teil der weiterbildungsrelevanten Inhalte entsprechend der ärztlichen Weiterbildungsordnung vermittelt werden kann. Allenfalls könnten Weiterzubildende im Rahmen ihrer Weiterbildung temporär in SÜV rotieren, wenn zum Beispiel größere Krankenhäuser mit ihnen Weiterbildungsverbünde bilden.
Das KHVVG enthält weitere Regelungen für die Finanzierung der Krankenhäuser. So ist beispielsweise das Zahlungsziel für die Kostenträger jetzt dauerhaft auf fünf Tage begrenzt. Tarifsteigerungen sollen zukünftig über den Landesbasisfallwert voll und nicht mehr nur hälftig ausgeglichen werden, auch noch rückwirkend für 2024. Neben den schon bekannten Zuschlägen für die Geburtshilfe und die Pädiatrie wurden weitere Zuschläge (beispielsweise für Vernetzungsaufgaben, Unikliniken, Stroke-Units, für die Spezielle Traumatologie, für die Intensivmedizin, für die Notfallmedizin und die Hochschulmedizin) eingeführt. Die Summe aller Zuschläge liegt jährlich bei circa 800 Millionen Euro bundesweit und entspricht damit weniger als 0,8 % der Gesamtausgaben für Krankenhäuser, was die positiven Auswirkungen für die Gesamtheit der Krankenhäuser relativiert.
Das KHVVG wird zu einer Reduktion der KH-Standorte und der Konzentration vieler – auch wenig komplexer – Leistungen wie z. B. Leistungen der Endoprothetik oder der interventionellen Kardiologie auf weniger Standorte führen. Der Einfluss auf die ärztliche Weiterbildung ist zu beachten. Die Umsetzung des KHVVG wird zu einer Reduktion von Weiterbildungsorten führen. Ob die verbleibenden Krankenhäuser eine Weiterbildung im gleichen quantitativen Umfang wie bisher leisten können, ist infrage zu stellen. Wenn weniger Personal weitergebildet werden kann, kann sich dadurch der fachärztliche Mangel in einigen Fachgebieten weiter verschärfen. Einerseits durch die reduzierte Anzahl von Weiterzubildenden und andererseits auch durch die reduzierte Anzahl von Facharztprüfungen, mit dem Ergebnis, dass weniger fachärztliches Personal als Ersatz für altersbedingt ausscheidendes Personal zur Verfügung steht.
Die Anzahl der Weiterzubildenden kann in den verbleibenden Krankenhäusern auch nicht beliebig erhöht werden, wenn die Weiterzubildenden in der vorgesehenen Mindestweiterbildungszeit auch ihre Weiterbildung zum Abschluss bringen sollen. Das gilt gerade für Fachgebiete mit chirurgischen und interventionellen Weiterbildungsinhalten, bei denen innerhalb der Weiterbildungszeit Mindestfallzahlen erfüllt werden müssen.
Ungeachtet der Frage, wie die ärztliche Weiterbildung zukünftig organisiert wird, wurde mit dem KHVVG das Ziel ausgesprochen, die Finanzierung der Mehrkosten durch die ärztliche Weiterbildung sachgerechter auszugestalten. Bislang werden die Kosten für die ärztliche Weiterbildung pauschal mit den DRGs finanziert, sodass alle Häuser für die ärztliche Weiterbildung finanzielle Mittel erhalten, unabhängig davon, ob und in welchem Umfang sie sich an der ärztlichen Weiterbildung aktiv beteiligen. Vorgesehen ist, dass die ärztliche Weiterbildung zukünftig durch Zu- und Abschläge geregelt wird. Dies soll finanzneutral umgesetzt werden, also ohne Bereitstellung zusätzlicher Finanzmittel. Für die Bemessung solcher Zu- und Abschläge soll das InEK ein Konzept entwickeln. Die Zu- und Abschläge sollen möglichst in Abhängigkeit von Qualitätsindikatoren für die Weiterbildung ausgestaltet werden. Auf Grundlage dieses Konzepts sollen die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene dann bis Ende 2025 über entsprechende Zu- und Abschläge entscheiden.
Zur Finanzierung der Transformation soll ein Transformationsfonds eingerichtet werden, der hälftig von der GKV aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds beim Bundesamt für Soziale Sicherung und von den Ländern zu finanzieren ist. Er soll in den Jahren 2026 bis 2035 ein Finanzvolumen von bis zu insgesamt 50 Mrd. EUR bereitstellen. Das BMG rechtfertigt den Zugriff auf die Versichertenmittel mit dem Hinweis, dass nach der Transformation die Kosten für die Kostenträger sinken und sie jährlich eine Refinanzierung des Einsatzes erwarten dürfen. Die Finanzierung durch die GKV steht in der Kritik, da die GKV nicht für die Finanzierung von Investitionen zuständig ist. Es bleibt abzuwarten, ob Krankenkassen gegen diese gesetzliche Regelung klagen. Die konkrete Ausgestaltung des Fonds will das BMG zeitnah in einer Rechtsverordnung regeln.
Aus dem KHVVG ergibt sich eine Vielzahl von Fristen, die hier nicht alle dargestellt werden können. Eine wesentliche Frist ist die Verpflichtung der Länder bis spätestens Ende Oktober 2026 den KH-Standorten die LG zuzuweisen. Dazu soll zuvor das eigentliche LG-System nach § 135e Abs. 1 SGB V zum 31.03.2025 durch eine Rechtsverordnung (RV) mit Gültigkeit ab 2027 festgelegt werden. Bis zum 30.09.2025 müssen die Länder den MD mit der Prüfung der LG an den Standorten beauftragen. Der MD soll diese Prüfungen bis zum 30.06.2026 abgeschlossen haben (§ 275 Abs. 2 SGB V). Die Zuweisung der LG kann dann mit dem über die RV festgesetzten Systeme erfolgen. Zuvor werden die Länder ihre Krankenhausgesetze anpassen müssen.
Die MVHZ sollen durch RV zum 12.12.2025 mit Wirkung ab 2027 festgelegt werden. Die Indikationsbereiche für onkochirurgische Eingriffe, die Liste der KH-Standorte mit Unterschreitung der 15 %-Perzentile und die Zuordnung zu den LG sollen durch das InEK bereits bis zum 31.05.2025 veröffentlicht werden.
Weitere wichtige Fristen ergeben sich aus der Umstellung der Krankenhausfinanzierung (siehe Absatz zur Vorhaltefinanzierung).
Die beiden Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner zu den SÜV sind bis zum 31.12.2025 (§ 115g Abs. 3 SGB V) und danach innerhalb von drei Monaten (§ 9 Abs. 1 Nr. 10 KHEntgG) zu schließen.
Die Details zum Transformationsfonds sollen ebenfalls zeitnah mit einer RV festgelegt werden, eine konkrete Frist ist dafür allerdings im Gesetz nicht vorgesehen.
Hinzu kommen viele neue sanktionsbewehrte Fristen für komplexe Datenlieferungen der Krankenhäuser (z. B. die neue Aufteilung des Ärztlichen Personals nach LG).
Die Einhaltung der im KHVVG festgelegten Fristen dürfte herausfordernd sein. Daher haben die Krankenhäuser auch nach Inkrafttreten des KHVVG aktuell noch keine Planungssicherheit.
Die Umsetzung der neuen KH-Planung soll durch die Länder erfolgen. Ein Teil der Länder hat zur Vorbereitung bereits Abfragen bei den Krankenhäusern durchgeführt. Jedes Land müsste möglichst ein Zielbild für die zukünftige Krankenhausversorgung unter Berücksichtigung der Regelungen des KHVVG entwickeln. Dabei stehen Flächenländer vor anderen Herausforderungen als Länder mit einer hohen Besiedlungsdichte, wie zum Beispiel die Stadtstaaten Berlin, Hamburg und Bremen. Das KHVVG schränkt die Länder bei der Umsetzung der KH-Planung durch seine verschiedenen miteinander interagierenden Vorgaben stark ein. Hierzu gehören beispielsweise die Qualitätskriterien der LG ebenso wie die MVHZ, Erreichbarkeitskriterien und die Definition von Fachkrankenhäusern. Die Länder können die KH-Planung nach diesen Vorgaben vorrangig administrieren, weil ihnen nur wenig reale Gestaltungsmöglichkeiten bleiben.
Die Auswirkungen der Krankenhausreform auf die Versorgungsangebote in den Ländern oder Regionen sind aktuell schwer einzuschätzen. Es ist anzunehmen, dass Länder in Zukunft Planungsalgorithmen nutzen werden, um die Positionierung der Leistungsangebote unter Berücksichtigung von Fahrzeiten zu überprüfen und Simulationen für eine zukünftige Versorgungslandschaft durchzuführen. Dabei sind interne Strukturen der Krankenhäuser wie die Personalverfügbarkeit, finanzielle Stabilität und Trägerinteressen schwer in solche Simulationen einzubeziehen. Eine belastbare Zukunftsstrukturierung allein auf Basis einer algorithmischen Auswirkungsanalyse reicht nicht aus, um die Zukunft der Versorgungsstruktur zu bestimmen. Auswirkungsanalysen können jedoch erste Einblicke liefern und als Grundlage für weitere Untersuchungen dienen, besonders in versorgungskritischen Regionen. Zusätzlich ist eine intensive Auseinandersetzung mit der Situation vor Ort erforderlich, um die konkreten Leistungsmöglichkeiten zu klären.
Ein Beispiel soll dies deutlich machen: Auch wenn ein kleineres Krankenhaus in einer ländlichen Region als versorgungsnotwendig identifiziert wird, ist nicht gesichert, dass dieses Krankenhaus wirtschaftlich dauerhaft die Versorgung erbringen kann. Wenn zum Beispiel die LG der Endoprothetik nicht zugeteilt werden, fehlen eventuell relevante Erlösanteile, um die in der Grundversorgung vorzuhaltende unfallchirurgische Versorgung gegenzufinanzieren. Dies gelingt mit den Fällen, die in der reinen Unfallchirurgie behandelt werden, häufig nicht, sodass Krankenhäuser das Leistungsangebot um die Endoprothetik erweitert haben, um ihr fachärztliches Personal der Orthopädie und Unfallchirurgie besser auszulasten und durch das höhere Gesamtleistungsvolumen die notwendige Personalvorhaltung besser refinanzieren zu können. Gelingt diese Refinanzierung nach Umsetzung der neuen KH-Planung nicht mehr, steht eventuell die Unfallchirurgie und damit die gesamte LG „Allgemeine Chirurgie“ auf der Kippe. Weil diese wiederum eine Basis-LG für viele andere LG darstellt, kann das ganze Krankenhaus gefährdet werden (Dominoeffekt).
Vor allem in ländlichen Regionen kann die Umsetzung der neuen KH-Planungen mit dem Wegfall bestimmter LG und in der Konsequenz des gesamten Krankenhauses dazu führen, dass die Versorgung einer Region gefährdet wird. Im städtischen Umfeld, in denen mehrere Krankenhäuser vorhanden sind, wird der Ausfall eines KH-Standortes hingegen in der Regel weniger kritische Auswirkungen haben, solange die Versorgungskapazitäten der umliegenden Krankenhäuser nicht bereits ausgelastet sind.
Um eine ausreichende Refinanzierung einer Grundversorgung in ländlichen Regionen sicherzustellen, ist ein entsprechendes Leistungsvolumen oder eine Zusatzfinanzierung notwendig. Dies soll nach dem KHVVG zum einen durch eine Erhöhung der Vorhaltevergütung gelingen. Nach § 37 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 KHG soll sich bei KH-Standorten, die sich auch für Sicherstellungszuschläge qualifizieren, der standortindividuelle Anteil an der Vorhaltefinanzierung bei niedrigen Fallzahlen aus der MVHZ der LG und nicht aus der realen Fallzahl des Standorts ergeben. Hierzu müssten zwingend auch MVHZ für LG der Grundversorgung vorgegeben werden. Zum anderen wird die pauschale Förderung der KH-Standorte, die sich auch für Sicherstellungszuschläge qualifizieren, um 25 % erhöht (§ 5 Abs. 2a KHEntgG). Letztlich bleiben auch die Sicherstellungszuschläge nach § 5 Abs. 2 KHEntgG selbst. Ob diese Mittel ausreichen und ob die Ermittlung der Standorte, die sich für Sicherstellungszuschläge qualifizieren (§ 136c Abs. 3 SGB V), die wirklich versorgungsnotwendigen KH-Standorte identifiziert, wird kontrovers diskutiert.
Einzelne Krankenhäuser werden sich evtl. auch gegen die Veränderung ihres Versorgungsauftrags wehren. Für die Häuser nicht nachvollziehbare Auswahlentscheidungen zwischen mehreren Krankenhäusern, die grundsätzlich die Voraussetzungen für die LG erfüllen, könnten Anlass für Klagen sein.
Das KHVVG wurde mit dem Ziel entwickelt, die Versorgungsstrukturen in den deutschen Krankenhäusern zu reformieren und eine qualitativ hochwertige medizinische Betreuung in Krankenhäusern auch zukünftig sicherzustellen. Mit dem KHVVG soll die Qualität der medizinischen Versorgung verbessert werden, indem Krankenhäuser dazu angeregt werden, ihre Angebote zu konzentrieren und die medizinische Expertise zu bündeln.
Zukünftig werden in Deutschland voraussichtlich weniger, dafür aber größere Krankenhäuser vorgehalten werden. Die Strukturierung der Versorgungslandschaft nach LG kann eine effizientere Ressourcennutzung und interdisziplinäre Zusammenarbeit fördern. Patienten werden mehr Transparenz bzgl. der Krankenhausleistungen haben und können evtl. besser das für sie geeignete Krankenhaus auswählen. Sie wissen, dass die Krankenhäuser geprüfte Mindeststandards erfüllen, wenn sie bestimmte Leistungen anbieten. Sie werden aber auch weitere Wege zurücklegen müssen, um eine spezialisierte Krankenhausversorgung zu erreichen, weil weniger Krankenhäuser diese Angebote vorhalten. In den ländlichen Regionen werden spezialisierte Versorgungsangebote weiter eingeschränkt. Dafür wird das ambulante Versorgungsangebot in ländlichen Bereichen voraussichtlich zunehmend durch die Krankenhäuser dargestellt werden müssen, weil es schwerer werden wird, Ärzte zu motivieren, sich in ländlichen Bereichen niederzulassen. Aufgrund des Personalmangels und der daraus resultierenden Auswahlmöglichkeiten für Ärzte wird die Versorgung nur durch eine Konzentration zu erhalten sein. Krankenhäuser müssen zukünftig vernetzter und mit aufeinander abgestimmten Versorgungsangeboten die regionale Versorgung sicherstellen. Wird dadurch die Qualität besser? Es wäre schon ein gutes Ergebnis, wenn wir das heutige Qualitätsniveau in der deutschen Krankenhausversorgung halten könnten. Ob der Ersatz des Wettbewerbes durch ein Mehr an Planung und durch Bildung von Monopolstrukturen für alle Bereiche der Medizin qualitätsfördern ist, darf bezweifelt werden. Die Bevölkerung muss außerdem mit längeren Wartezeiten auf bestimmte Leistungen rechnen. Keine Versorgung und lange Wartezeiten stellen auch Qualitätsdefizite dar. Daher sollten diese Parameter zukünftig in der Qualitätssicherung erhoben werden. Gleichzeitig wird die Versorgung teurer, Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung werden steigen oder müssen aus dem Bundeshaushalt kompensiert werden.
Die Neuordnung der Krankenhausstrukturen erfordert auch eine andere Patientensteuerung, einerseits durch die zuweisenden Ärzte und andererseits auch durch die Rettungsdienste. Absprachen müssten für jede Region getroffen werden, um Fehlsteuerungen von Patienten zu Krankenhäusern ohne den entsprechenden Versorgungsauftrag zu vermeiden. Dazu ist eine Aufklärung der Patienten notwendig, damit diese bei Aufsuchen einer Notaufnahme nicht im falschen Krankenhaus auf die gewünschte Behandlung warten. Die Steuerung von Notfällen sollte auch Bestandteil der noch ausstehenden gesetzlichen Regelungen für eine Notfallreform sein.
Es besteht das Risiko, dass das heute noch sehr umfangreiche Leistungsangebot zukünftig eingeschränkt werden muss. Die Leistungen, die dann nicht mehr durch die gesetzliche Krankenversicherung finanziert werden müssen, könnten jedoch durch Zusatzversicherungen wieder verfügbar gemacht werden, allerdings zu höheren Kosten für die Versicherten. Um die vielfältigen absehbaren Entwicklungen so gut wie möglich umzusetzen, sollten sich alle Akteure konstruktiv gestaltend in die Bewältigung der vielfältigen Anforderungen einbringen, um auch zukünftig eine finanzierbare Versorgung der Bevölkerung mit nur geringer Rationierung sichern zu können. Hierzu kann und muss die neue Bundesregierung in Zusammenarbeit mit den Ländern durch Nachbesserung am KHVVG ihren Beitrag leisten.
Prof. Dr. med. Norbert Roeder
Dr. med. Wolfgang Fiori
Dr. med. Holger Bunzemeier
Roeder & Partner
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