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von Dr. Kyrill Makoski
Krankenhäuser sind nach § 115b SGB V berechtigt, ambulante Operationen durchzuführen. Diese Leistungen können sie entsprechend den Vorgaben des EBM so abrechnen, wie es auch niedergelassene Ärzte tun können. Ein aktueller Beschluss des Bewertungsausschusses behandelt Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte nicht gleich, ohne dass es hierfür eine sachliche Begründung gibt. Es ist vorgesehen, dass Ziffern zum Ausgleich besonderer hygienischer Anforderungen nicht von Einrichtungen abgerechnet werden können, die eine Förderung nach § 4 Abs. 9 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) erhalten. Dieser Ausschluss ist systemwidrig und rechtswidrig und damit nach der hier vertretenen Auffassung unwirksam.
Der Bewertungsausschuss hat in seiner 716. Sitzung am 08.05.2024 mit Rückwirkung zum 01.01.2024 beschlossen, dass bestimmte Zuschlagsziffern für zusätzlichen Hygieneaufwand (01858 und 01859, 01907 sowie die Leistungen im Kapitel 31.2.19 EBM) nur dann abgerechnet werden können, wenn die Einrichtung nicht gleichzeitig Zuschläge nach § 4 Abs. 9 KHEntgG abrechnet (siehe https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2024-05-21_ba716.pdf). Eine nachvollziehbare Begründung ist nicht veröffentlicht worden.
§ 4 Abs. 9 KHEntgG sieht vor, dass bestimmte Maßnahmen zur Erfüllung von Anforderungen des Infektionsschutzgesetzes insbesondere in personeller Hinsicht finanziell gefördert werden, indem die einzelnen Krankenhäuser im Rahmen der Budgetverhandlung einen entsprechenden Zuschlag vereinbaren können. Diese Regelungen betreffen die Erstattung von Kosten für Hygienefachkräfte, Krankenhaushygieniker, deren Aus- und Weiterbildung sowie bestimmte Neueinstellungen. Es geht ausschließlich um Personalkosten, nicht um Sachkosten.
Der Abrechnungsausschluss der Ziffern, der faktisch nur Krankenhäuser trifft, ist rechtswidrig. Denn § 115b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V sieht vor, dass die Leistungen gleich zu vergüten sind, egal ob sie von den Krankenhäusern oder von niedergelassenen Ärzten erbracht werden. Die Differenzierung darf nur nach dem Schweregrad der Fälle differenzieren und erfolgt auf betriebswirtschaftlicher Grundlage (§ 115b Abs. 1 S. 4 SGB V). Abweichungen sind nur zulässig, wenn sie systembedingt unvermeidbar sind (BSG, Urt. v. 11.04.2002, Az.: B 3 KR 25/01 R; Beschl. v. 28.03.2017, Az.: B 1 KR 66/16 B).
Die genannten Zuschlagsziffern sollen den zusätzlichen Hygieneaufwand für ambulante Operationen abdecken, z. B. für die Desinfektion von Geräten und Sterilisation von Instrumenten. Dieser sachliche Aufwand ist jedoch in allen Fällen gleich und insbesondere nicht durch den Zuschlag nach § 4 Abs. 9 KHEntgG abgedeckt. Denn diese Norm betrifft allein Kosten für Personal, jedoch keine Sachkosten. Personalkosten, insbesondere für Krankenhaushygieniker, sind nicht Gegenstand der Kalkulation für die entsprechenden Zuschlagsziffern des EBM. Die Sachkosten des Krankenhauses werden nur dann bei der Kalkulation der Fallpauschalen berücksichtigt, wenn es um stationäre Behandlungen geht, d. h., die Kosten ambulanter Operationen müssen alleine durch die Vergütung nach dem EBM gedeckt werden – wie auch bei niedergelassenen Ärzten.
Es werden die Abrechnungsregelungen für den ambulanten und den stationären Bereich in unzulässiger Weise vermischt, indem im EBM ein Ausschluss vorgesehen wird, dessen Grundlage wiederum eine Vergütungsregelung aus dem stationären Bereich ist.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hatte das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) als Aufsichtsbehörde gebeten, den Beschluss zu beanstanden, weil er rechtswidrig ist. Dies hat das BMG jedoch nicht getan. Eine direkte Klage eines Krankenhauses gegen den Beschluss ist leider nicht möglich, dies hätte zu einer schnelleren Klärung führen können.
Aktuell ist den Krankenhäusern zu raten, auch im Fall von ambulanten Operationen die entsprechende Zuschlagsziffern für den Hygieneaufwand mit abzurechnen. Teilweise werden Krankenkassen die Rechnungen bezahlen, bis auf die entsprechenden Gebührenziffern. In diesem Fall ist nur der Differenzbetrag einzuklagen. Soweit Krankenkassen jedoch die komplette Erstattung von Rechnungen unter Hinweis darauf verweigern, dass eine unzulässige Gebührenziffer abgerechnet worden sei, ist der komplette Betrag geltend zu machen. Zum einen gibt es keine Vorgabe, wonach die Krankenkasse auch den unstreitigen Teil der Vergütung nicht bezahlen muss, wenn eine strittige Position enthalten ist. Zum anderen besteht der Vergütungsanspruch in voller Höhe.
Rechtsanwalt Dr. Kyrill Makoski
Fachanwalt für Medizinrecht
Möller und Partner
Breite Straße 69
40213 Düsseldorf